TC no implante dentário
Dr. Tarcísio Almeida de T. Borges e cols.

A Tomografia Computadorizada no Diagnóstico e Planejamento do Implante Dentário.
Revisão de Literatura e Apresentação de um Protocolo Técnico.

INTRODUÇÃO

  Os implantes dentários são dispositivos de materiais biocompatíveis tais como o titânio, que são utilizados para restituir a forma e a função dos elementos dentários ausentes na cavidade bucal5, constituindo-se numa alternativa para suprir deficiências e/ou contra-indicações encontradas em técnicas convencionais de reabilitação bucal, como as próteses fixas e removíveis1,5,6.

  O sucesso clínico do implante está na dependência de um planejamento bem estabelecido, da avaliação do sítio do implante, da ósteointegração e do acompanhamento do paciente. Todas estas fases são monitoradas pelo diagnóstico por imagens3,5,7,9,13.

  A avaliação radiográfica fornece ao cirurgião informações determinantes sobre a quantidade de osso presente, a qualidade óssea disponível e a localização de estruturas anatômicas, fatores essenciais para a indicação do implante dentário8,9,11.

  No planejamento em implantodontia, as técnicas radiográficas mais utilizadas são a radiografia panorâmica e a tomografia computadorizada (TC)1,2,5,7,9,11,13,14,15,16.

  Através da revisão de literatura, as indicações, contra-indicações, vantagens e desvantagens da TC em relação à radiografia panorâmica em implantodontia são apresentadas na Tabela abaixo.

 

 

REVISÃO DE LITERATURA

Tomografia Computadorizada X Radiografia Panorâmica

 

3. Uma radiografia digital lateral (escanograma) é obtida para verificação do posicionamento correto do     paciente e planejamento dos cortes. As linhas e seus respectivos números indicam o nível dos cortes da     região a ser examinada (Figs. 2a e 2b).
4. Na mandíbula os cortes abrangem desde a base até um plano que passa pelas cúspides dos dentes (em     média 40 reconstruções). Na maxila, os cortes abrangem desde as cúspides dos dentes remanescentes     naturais até o terço inferior dos seios maxilares, sendo requeridos (em média 36 reconstruções). (Figs.     2a e 2b).

5. Uma série de cortes axiais são armazenados.
6. Uma imagem axial, em geral a mais central, é escolhida como corte de referência (Figs 3a1 e 3b1).
7. Uma linha é desenhada obedecendo a curvatura do arco, inserindo-se pontos desde a região posterior     direita à posterior esquerda, de maneira que o próprio computador gere uma curva a partir destes pontos     (Figs. 3a1 e 3b1).
8. Ao comando, o computador cria uma série de linhas perpendiculares à curva. Estas linhas são     enumeradas sequencialmente (Figs. 3a1 e 3b1).

9. Uma série de imagens transversais, correspondentes a cada uma das linhas, são reconstruídas. Uma     escala milimétrica lateralmente a cada imagem funciona como uma régua (Figs. 3a2 e 3b2).
10.O programa insere duas curvas adicionais, uma lingual e outra vestibular paralelas à curva original     determinada pelo operador (Figs. 4a1 e 4b1).


11.Três reconstruções panorâmicas são então produzidas ao longo dessas linhas e as imagens são sequencialmente     identificadas de vestibular para palatino/lingual (Figs. 4a2 e 4b2). Uma escala lateral e superior a cada imagem     funciona como régua. A identificação numérica superior e inferior em cada reconstrução panorâmica corresponde à     posição das imagens transversais, possibilitando a localização exata das mesmas (Figs. 4a3 e 4b3).



12.O implantodontista e o protesista decidem a posição ideal para o implante através das imagens     axiais (Figs. 3a1, 3b1, 4a1 e 4b1), reconstruções panorâmicas (Figs. 4a2, 4a3, 4b2 e 4b3) e     seccionais (Figs. 3a2 e 3b2) correspondentes, realizando medidas transversais (espessura     vestíbulpalatina/vestíbulo-lingual da maxila/mandíbula - Figs. 5a1 e 5a2) e verticais (altura óssea)     (Figs. 5a1, 5a2, 5b1 e 5b2).

PROTOCOLO DE MEDIDAS


  A partir da experiência multidisciplinar, envolvendo médicos e cirurgiões-dentistas radiologistas e implantodontistas, numa parceria entre a Universidade Federal de Goiás e o Instituto Goiano de Radiologia/Fundação José Normanha, um protocolo técnico original foi elaborado. Este protocolo tem como finalidade a padronização e simplificação da obtenção das medidas, visando otimizar a realização do exame, fornecendo o maior número de informações necessárias ao implantodontista.


DENTACT DA MAXILA


1. A linha média é identificada na reconstrução sagital de nº........

2. Forame incisivo é identificado no corte seccional nº............

3. MEDIDAS TRANSVERSAIS
   

TÉCNICA
VANTAGENS
DESVANTAGENS
PANORÂMICA
  • Avaliação anátomo-topográfica do complexo maxilomandibular4,5,9,10;
  • Técnica simples, rápida e de fácil execução10;
  • Custo mais acessível8;
  • Menor dose de radiação8,10;
  • Evolução tecnológica dos aparelhos permitindo aquisição de cortes tomográficos da maxila e mandíbula 1,8.
  • Em casos complexos, quando a espessura/largura/altura bem como a topografia óssea forem questionáveis 13;
  • Imagem bidimensional, sendo que a maioria dos aparelhos não fornece cortes transversais, impossibilitando análise no sentido vestíbulo-lingual 5,7,8,13;
  • Sobreposição de imagens 10;
  • Imagem pouco precisa, distorcida, menor resolução, falta de nitidez e detalhe 3,4,7,8,9,10,13;
  • Técnica sensível ao posicionamento do paciente, à forma e ao tamanho do arco dentário 3,4,7,9,13;
  • Distorção de 10-30% da imagem 5;
  • Não oferece uma representação espacial precisa da forma dos maxilares2.
TÉCNICA
VANTAGENS
DESVANTAGENS
TC
  • Implantes unitários, múltiplos ou em casos complexos 2,5,9,12,13;
  • Quando a espessura/largura/altura bem como a topografia óssea forem questionáveis 13;
  • Implantes na região posterior da maxila e da mandíbula 8,12,13,15;
  • Implantes na região anterior da maxila10;
  • Em casos de rebordos residuais reabsorvidos ou em lâmina de faca 13;
  • Quando a radiografia panorâmica dificulta a visualização do canal mandibular, especialmente nos casos em que a análise vestíbulo-lingual for necessária 8;
  • O fator posicionamento é menos crucial 13;
  • Não há sobreposições 10,15,17;
  • Fornece reconstruções transversais múltiplas, permitindo análise mais precisa da dimensão óssea vestíbulo- lingual/palatina 1,4,9,10,11,13,15,17;
  • Reconstruções tridimensionais 9,13,15;
  • Imagens digitais, de maior contraste que podem ser armazenadas e acessadas quando necessário1,4.
  • Custo relativamente elevado 5,8,10;
  • Maior dose de radiação 2,5,7,8,17;
  • Artefatos em raios dificultando avaliação na presença de restaurações e implantes metálicos 5;8;9,10;
  • Necessidade de experiência do técnico operador para aquisição das imagens e do examinador para interpretá-las 1;
  • Necessidade de adquirir programas específicos 2,18.

SEQÜÊNCIA DO EXAME


    1. Paciente em posição supina com cabeça e face para cima, imobilizada por um estabilizador de plástico,        a boca mantida semi-aberta (Figs. 1a e 1b).
    2. O processo alveolar da maxila (Fig. 1a) ou a base da mandíbula (Fig. 1b) devem situar-se paralelo ao        feixe de raios-X do scanner

SOFTWARES ESPECÍFICOS


PROTOCOLO TÉCNICO RECOMENDADO


1. Do Software: O programa utilizado neste estudo foi o DentaCT (Elscint).

2. Dos parâmetros técnicos:

3.Dos cortes:

 

 
Espessura da maxila
Nível
 
Direito
   (mm)
Nº do corte
identificador
Esquerdo
   (mm)
Nº do corte
   identificador
Ao nível da Crista alveolar
   (Ponto Zero)
(1º molar)
(16)
(26)
Ao nível do diâmetro mínino
para instalação do implante
(>5mm)    (Ponto X)
(1º molar)
(16)
(26)
A nível do assoalho da fossa
nasal / seio maxilar
   (Ponto Y)
(1º molar)
(16)
(26)

DENTACT DA MANDÍBULA


1. A linha média é identificada na reconstrução sagital de nº........

2. Forame mentoniano D identificado no corte seccional nº........ na região do ........

3. Forame mentoniano E identificado no corte seccional nº........ na região do ........

4. MEDIDAS TRANSVERSAIS
   

4. MEDIDAS VERTICAIS
Espessura da maxila
  Nível
Direito
   (mm)
Nº do corte
   identificador
Esquerdo(mm)
Nº do corte
   identificador
Crista alveolar (Ponto Zero) ao
assoalho fossa nasal / seio maxilar (Ponto Y)
(1º molar)
 (16)
(26)
Do diâmetro mínimo para instalação do implante (Ponto X) ao assoalho fossa nasal / seio    maxilar (Ponto Y)
(1º molar)
(16)
(26)

6. MEDIDAS HORIZONTAIS
   Transforame mentoniano: ..........mm


CONCLUSÕES

1. A avaliação por imagens é um passo essencial no diagnóstico e planejamento em implantodontia11.
2. Sugere-se a escolha de instrumentos de diagnóstico e procedimentos que minimizem riscos e    incertezas na seleção    final de um implante e seu sítio receptor. Para casos simples em que um    rebordo residual mostra-se claramente    largo e alto, o exame clínico e a radiografia panorâmica e/ou    radiografias intrabucais podem ser suficientes. Em casos complexos, quando a espessura/largura/altura    bem como a topografia óssea forem questionáveis, a tomografia convencional e a TC deveriam ser    consideradas13.
3. Medidas sub ou superestimadas podem comprometer, em níveis variáveis, o resultado do implante8.4. A    natureza invasiva do procedimento para colocação de implantes e a morbidade potencial associadas às    falhas do plano de tratamento, bem como a sofisticação das técnicas cirúrgicas exigem, cada vez mais,    que exames diagnósticos de alta tecnologia sejam usados no planejamento de implantes dentários13.
5.Todos os sistemas apresentam uma margem de erro inerente. O conhecimento destas limitações    específicas de cada método, na prática clínica, permitirá ao profissional selecionar o implante adequado    e realizar a sua colocação de acordo com bases científicas sólidas13.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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 Espessura da mandíbula
 
Ao nível da crista alveolar (Ponto Zero)
Ao nível do diâmetro mínimo para instalação do implante (> 5mm) (Ponto X)
Ao Nível do teto do canal mandibular
Parede do canal à cortical lingual
Ao nível da base mandibular (Ponto Y - região com     diâmetro ósseo mínimo para ancoragem do implante)
5. MEDIDAS VERTICAIS